Ik zie de extra velden nergens in je formulier staan.
Wat heb je zelf al geprobeerd?
Wat betreft je php-code:
waarom regel 11 t/m 13? Je kunt in je mail prima gebruik maken van de $_POST waarden. Hoef je geen nieuwe variabelen voor aan te maken.
Ook regel 24 begrijp ik niet (/heeft geen toegevoegde waarde).
Verder zou ik niet werken met de mailfunctie maar een class als phpmailer of swiftmailer gebruiken. De headers die je nu hebt staan, zijn volgens mij onvoldoende.
Na een header zou een exit horen.