Hulp gevraagd bij formulier

<?
str_replace()
?>

<?php
$message = str_replace("[naam]","$naam",$message);
?>

<?php
//Uw bericht
$message = '
Dhr. [] Mvr. [] [ naam ]
Adres [ straatnaam ]
Postcode [ postcode ]
Woonplaats [ woonplaats ]
Telefoonnummer [ nummer ]
E-mail-adres [ mailadres ]
Datum voor het arrangement [ datum ] hier wil ik graag 3 dropdown menu’s 1 voor de dag (1 -31) 1 voor de maanden (jan – dec) en een voor het jaar (2007 -2010)
Aantal personen [ aantal ]
Ter gelegenheid van [ vul zelf in ]

Ik heb zelf een locatie [] in [ plaatsnaam ]
Ik wil graag dat u een locatie regelt [] in [ plaatsnaam ]

Wilt u iets anders van ons weten, stel dan hieronder uw vraag en wij antwoorden zo snel mogelijk.

[ uw vraag ] voldoende ruimte om een uitgebreide vraag te kunnen stellen

Er moet een bevestigingsscherm volgen, en een e-mail naar de invuller.

Ik weet dat er al diverse scripts op deze sites staan, maar ik heb geen verstand van PHP en heb ook totaal geen idee hoe ik elementen kan verwijderen of toe kan voegen . Heb al wel zitten puzzelen, maar als ik code weghaal krijg ik gekke meldingen, en toevoegen lukt eigenlijk al helemaal niet.

Is er iemand die zoiets al kant-en-klaar heeft liggen? Ik hoop dat jullie me kunnen helpen, want ik zit met mijn handen in het haar.

Groetjes,

Miepje';
if (empty($_POST)) {
   //er werd nog geen data gepost op je server...
   //we tonen het formulier
   echo '<form action="#" method="POST">';
   echo '<input type="text" name="naam" />'; 
   echo '<input type="submit" />';
   echo '</form>';
}else{
   //Er werd data aan de server gegeven.
   //Nu beschikken we over de array $_POST die alle velden bevat van het 
   //Formulier :
   //We vervangen het veld [naam] door de ingevulde waarde :
  $message = str_replace('[naam]',$_POST['naam'],$message);
  //nu kunnen we mailen hiervoor kan je de functie mail gebruiken.

    $subject = 'Het onderwerp';
    $headers = ''; //eventueel extra mail info...
    if (mail($email, $subject, $message, $headers)) {
  	echo 'De email naar $email werd succesvol verzonden';
    }else {
        echo 'Er ging iets mis';
   }
}
?>

<?php
	if (empty($_POST)) {
	 	//Dag veld 
	 	$dag = '<select name="dag">';
			for ($i = 1; $i < 32 ; $i++) {
				$dag .= '<option>' . $i . '</option>';
			}
		$dag .= '</select>';
		//Maand veld
		$maanden = array("januari","februari","maart","april","mei","juni","juli","augustus","september","oktober","november","december");
		$maand = '<select name="jaar">';
		foreach($maanden as $imaand)	 {
			$maand .= '<option>' . $imaand . '</option>';
		}
		$maand .='</select>';
		
		//Jaar veld
		$jaar = '<select name="jaar">';
		for ($i = 2007; $i < 2011 ; $i++) {
			$jaar .='<option>' . $i . '</option>';
		}
		$jaar .= '</select>';
	 
		//Formulier :
		echo '
		<form action="#" method="POST">
		<table width="100%">
		  <tr>
		  	<td>
				Naam
			</td>
			<td>
				<input type="text" name="naam" />
			</td>
		  </tr>
		  <tr>
		  	<td>
			  	Adres
			</td>
			<td>
				<input type="text" name="adres" />
			</td>
		  </tr>
		  <tr>
			<td>
			Postcode
			</td>
			<td>
				<input type="text" name="postcode" /></td>
			<td>
		  </tr>
		  <tr>
		    <td>
				Woonplaats
			</td>
			<td>
				<input type="text" name="woonplaats" />
			</td>
		  </tr>
		  <tr>
			<td>
				Telefoonnummer
			</td>
			<td>
			   <input type="text" name="tel" />
			</td>
		  </tr>
		  <tr>
			<td>
				E-mail-adres
			</td>
			<td>
				<input type="text" name="email" />
			</td>
		 </tr>
		 <tr>
		 <td>
		 	Datum voor het arrangement</td><td>' .$dag . ' - '. $maand . ' - ' . $jaar .' </td>
		</tr>
		<tr>
		<td>
Aantal personen</td><td> <input type="text" name="personen" /></td>
</tr>
<tr>
<td>
Ter gelegenheid van</td><td> <input type="text" name="gelegenheid" /></td>
</tr>

	  <tr>
		<td colspan="2">
			<input type="radio" name="plaats_wie" value="persoon"> Ik heb zelf een locatie in
		</td>
	  </tr>
	  <tr>
	  	<td colspan="2">
		  <input type="radio" name="plaats_wie" value="bedrijf"> Ik wil graag dat u een locatie regelt in
		</td>
	  </tr>
	  <tr>
		<td><input type="text" name="locatie" />
		</td>
	  </tr>
	  <tr>
		<td colspan="2">
Wilt u iets anders van ons weten, stel dan hieronder uw vraag en wij antwoorden zo snel mogelijk.
		</td>
	 </tr>
	 <tr>
		<td colspan="2">
			<textarea rows="10" cols="100" name="vragen"></textarea>
		</td>
	 </tr>
	 <tr>
	 	<td colspan="2" align="center">
	 		<input type="submit" />
	 	</td>
	</tr>
</table>

		
		';
}else{
  $emailbericht = '
  Naam : ' . $_POST['naam'] .'\n\r
  Adres : ' . $_POST['adres'] .'\n\r
  Postcode : ' . $_POST['postcode'] .'\n\r
  Woonplaats : ' . $_POST['Woonplaats'] .'\n\r
  Telefoonnummer : ' . $_POST['telefoonnummer'] .'\n\r
  E-mail : ' . $_POST['email'] .'\n\r
  Datum : ' . $_POST['dag'] .' ' . $_POST['maand'] . ' ' . $_POST['jaar'] . '\n\r
  Aantal personen : ' . $_POST['personen'] .'\n\r
  Ter gelegenheid van : ' . $_POST['gelegenheid'] . '\n\r
  Wie regelt de locatie : ' . $_POST['plaats_wie'] . '\n\r
  Locatie : ' . $_POST['Locatie'] .'\n\r
  Eventuele vragen : ' . $_POST['vragen'] .  '\n\r' ;
  $subject = "Aanvraag van een gelegenheid bij Bedrijf X";
  if (mail($POST['email'], $subject, $message, $headers)) {
      echo 'De email naar '.$email .' werd succesvol verzonden';
    }else {
        echo 'Er ging iets mis';
   }
   $subject = "Nieuwe aanvraag op http://jebedrijf.nl";
     if (mail('[email protected]', $subject, $message, $headers)) {
      echo 'De email werd ook naar de admin verzonden';
    }else {
        echo 'Er ging iets mis';
   }
	
}
?>