<form action="MAILTO:
[email protected]" method="post" enctype="text/plain">
Voornaam:
<input type="text" name="Voornaam:" value="" /><br/>
Achternaam:
<input type="text" name="Achternaam:" value="" /><br/>
Straatnaam:
<input type="text" name="Straatnaam:" value="" /><br/>
Huisnummer:
<input type="text" name="Huisnummer:" value="" /><br/>
Postcode:
<input type="text" name="Postcode:" value="" /><br/>
Woonplaats:
<input type="text" name="Woonplaats:" value="" /><br/>
Telefoonnummer:
<input type="text" name="Telefoonnummer:" value="" /><br/>
Geboortedatum:
<input type="text" name="Geboorte Datum:" value="" /><br/>
E-mail:
<input type="text" name="E-mail:" value="" /><br/>
Welk type lidmaatschap wilt u?:<br/>
<input type="radio" name="Welk type lidmaatschap wilt u?:" value="" /> Jeugdlid <br/>
<input type="radio" name="Welk type lidmaatschap wilt u?:" value="" /> Normaal lid zonder NBAT €45,-<br/>
<input type="radio" name="Welk type lidmaatschap wilt u?:" value="" /> Normaal lid met NBAT €60,-<br/>
<input type="radio" name="Welk type lidmaatschap wilt u?:" value="" /> Huisgenoten lidmaatschap* €6,50<br/>
Hoelang bent u al bezig met de hobby?:
<input type="text" name="Hoelang bent u al bezig met de hobby?" value="" /><br/>
Hoeveel bakken heeft u?:
<input type="text" name="Hoeveel bakken heeft u?:" value="" /><br/>
Welke formaten:
<input type="text" name="Welke formaten:" value="" size="50" /><br/>
Zoet of zout of zee?:<br/>
<input type="checkbox" name="Zoet of zout of zee?:" value="" /> Zoet<br/>
<input type="checkbox" name="Zoet of zout of zee?:" value="" /> Zout<br/>
<input type="checkbox" name="Zoet of zout of zee?:" value="" /> Zee<br/>
Wat voor bakken heeft u?(biotoop, gezelschap etc.):
<input type="text" name="Wat voor bakken heeft u?(biotoop, gezelschap etc.):" value="" /><br/>
Welke vissen heeft u?:<br/>
<input type="text" name="Welke vissen heeft u?:" value="" size="100" /><br/>
Heeft u een specialisme? Bijvoorbeeld techniek (pompen, filters, lampen etc.):<br/>
<input type="text" name="Heeft u een specialisme? Bijvoorbeeld techniek (pompen, filters, lampen etc.):" value="" size="100" /><br/>
Heeft u ervaring met kweken van een bepaalde vis? :<br/>
<input type="radio" name="Heeft u ervaring met kweken van een bepaalde vis? :" value="" /> Ja<br/>
<input type="radio" name="Heeft u ervaring met kweken van een bepaalde vis? :" value="" /> Nee<br/>
Zo ja welke soort?:
<input type="text" name="Zo ja welke soort?:" value="" /><br/>
Heeft u veel ervaring in een ander onderwerp wat aquaria, paludaria, terraria betreft?
<input type="text" name="Heeft u veel ervaring in een ander onderwerp wat aquaria, paludaria, terraria betreft?" value="" size="100" /><br/>
Een Aqua Verniamlid mag met een vraag om advies altijd contact met mij opnemen:<br/>
<input type="radio" name="Een Aqua Verniamlid mag met een vraag om advies altijd contact met mij opnemen:" value="" /> Ja<br/>
<input type="radio" name="Een Aqua Verniamlid mag met een vraag om advies altijd contact met mij opnemen:" value="" /> Nee<br/>
Ik ga akkoord met dat deze gegevens worden geplaatst op de ledenlijst die alleen onder de leden
wordt verspreid en niet voor externe doeleinden wordt gebruikt:<br/>
<input type="radio" name="Ik ga akkoord met dat deze gegevens worden geplaatst op de ledenlijst die alleen onder de leden
wordt verspreid en niet voor externe doeleinden worden gebruikt:" value="ja" /> Ja<br/>
<input type="radio" name="Ik ga akkoord met dat deze gegevens worden geplaatst op de ledenlijst die alleen onder de leden
wordt verspreid en niet voor externe doeleinden worden gebruikt:" value="nee" /> Nee <br/>
<br/>
<br/>
Het inschrijfgeld bedraagt € 2,25 en dient
bij aanmelding te worden voldaan. Indien
het lidmaatschap in het lopende jaar wordt
aangegaan is het bedrag naar rato
verschuldigd.
Contributie dient vooraf betaald te worden op bankrekening 2833295 ten name van “Aquarium Vereniging Aqua Verniam” te Amstelveen.
Als kenmerk gaarne uw naam en geboortedatum vermelden
Opzegging moet 3 maanden voor het einde
van het jaar plaatsvinden.
*) Huisgenotenlidmaatschap is alleen
mogelijk voor inwonende huisgenoten van
een lid. Zij ontvangen géén uitgave van
zowel “Aqua Verniam Post” als “Het
Aquarium” van de NBAT.
<br/>
<br/>
<input type="submit" value="Send">
<input type="reset" value="Reset">
</form>
